帯状疱疹の痛み/ 帯状疱疹後神経痛（PHN）

1. 帯状疱疹/帯状疱疹後神経痛とは？

帯状疱疹とは、水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化(免疫力の低下に起因)により皮疹が生じるもの。この水痘帯状疱疹ウイルスですが、皆さん幼少期に水ぼうそうになられましたよね。その時すでに感染してしまっているので、多くの方がこのウイルスを持っています。最近は小児の予防接種でワクチン接種されているので、若い方はこのウイルスを持っていない人もいます。

帯状疱疹後神経痛（PHN：Post-Herpetic Neuralgia）とは、帯状疱疹の皮疹が治癒した後も、3か月以上にわたって痛みが続く状態を指します。

日本では帯状疱疹患者の約10〜20%がPHNへ移行するとされており、特に60歳以上の高齢者に多く見られます。痛みは「刺さるような」「焼けるような」と表現されることが多く、日常生活・睡眠・精神状態に大きな支障をきたします。

基本情報

• 有病率：60歳以上の帯状疱疹患者の約10〜30%
• 好発年齢：60歳以上（高齢になるほど重症化しやすい）
• 罹患期間：数か月〜数年間続くことも
• QOL（生活の質）への影響：不眠、抑うつ、社会参加の減少

2. 原因・発症メカニズム

水ぼうそうウイルス（VZV）の再活性化

帯状疱疹後神経痛の根本原因は、水痘帯状疱疹ウイルス（VZV：Varicella-Zoster Virus）です。幼少期に水ぼうそうに感染後、ウイルスは体内の神経節（しんけいせつ）* に潜伏し続けます。

* 神経節：神経細胞の細胞体が集まった場所。脊髄（せきずい）の近くに位置します。

発症の流れ（4ステップ）

1. 幼少期：水ぼうそう（水痘）に感染
   → ウイルスが神経節に潜伏
2. 種々の免疫力低下により再活性化
   → 加齢・ストレス・疲労・悪性腫瘍・免疫抑制剤使用などがきっかけとなり、帯状疱疹が発症。皮膚に水ぶくれと激しい痛みが出現
3. 神経が傷つく（神経障害）
   → ウイルスにより神経が傷つくため、痛みの原因となる。

4. 皮疹が治っても痛みが残る → PHN
   → 傷ついた神経は徐々に修復されるが、回復速度が遅く、痛みが残存する。強い痛みが長期間続くことによる中枢感作（ちゅうすうかんさ）* により慢性化する。

   * 中枢感作：痛みの信号が繰り返されることで、脳・脊髄の神経が過敏になり、わずかな刺激でも強い痛みを感じるようになる状態。

PHN発症リスクが高い方

• 60歳以上の高齢者（特に70歳以上）
• 帯状疱疹発症時の痛みが強かった方
• 顔面・眼周囲・三叉神経（さんさしんけい）領域に発症した方
• 発疹が広範囲だった方
• 糖尿病・がん治療中など免疫が低下している方
• 帯状疱疹発症から治療開始が遅れた方

3. 症状の特徴

痛みの経過

皮疹が出るより前に痛みや皮膚の異常感覚を自覚：火傷のような痛み

皮疹が出現(基本的に片側で1つの神経支配に沿った皮疹) ：火傷のような痛み

皮疹の改善とともに痛いは、ビリビリしたような痛みへと変化し、これが残存する。

痛みの種類

① 自発痛（じはつつう）

• 灼熱感（しゃくねつかん）：焼けるような痛み
• 電撃痛（でんげきつう）：電気が走るような鋭い痛み
• 拍動痛（はくどうつう）：ズキズキ・ドクドクする痛み
• 絞扼痛（こうやくつう）：締めつけられるような痛み

② アロディニア（異痛症）*

• 衣服が触れるだけで激痛が走る
• 風が当たるだけでも痛い
• 通常は痛みを起こさない軽い刺激が痛みになる

* アロディニア：通常は痛みを起こさないような軽い刺激（触れる・温度など）でも激しい痛みを感じる状態。PHNの特徴的な症状

③ 日常生活・精神面への影響

• 不眠・睡眠障害
• 抑うつ・不安感・気力低下
• 外出困難・社会参加の減少
• 食欲不振・体重減少

主な発症部位（頻度順）

• 胸部・肋間（ろっかん）神経領域：約50〜55%（体の左右どちらかの胸〜背中に帯状に）
• 顔面・三叉神経領域：約20%（額・眼周囲・頬。眼合併症に注意）
• 頸部・腕：約15%（首から腕・手指にかけての痛みやしびれ）
• 腰・下肢：約10%（腰から足にかけての痛みとしびれ）

4. 一般的な治療方法

抗ウイルス薬：バラシクロビル、ファムシクロビル、アメナメビル

これらは発疹72時間以内に点滴または内服での治療を開始し、5~7日間継続することが重要で、早期治療が重症化やPHNへの進展を防ぐ可能性があります。

痛みに対する薬物療法（内服薬）

• プレガバリン（商品名：リリカ®）／ガバペンチン：神経の異常な興奮を抑える「カルシウムチャネルα2δリガンド」。PHNに対する第一選択薬の一つ
• 三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）：脳内の痛み抑制系を強化。少量から開始し副作用（眠気・口渇）を確認しながら使用
• SNRIデュロキセチン（サインバルタ®）：神経障害性疼痛に有効。うつ症状を伴う場合に特に有用
• オピオイド鎮痛薬（トラマドール・オキシコドンなど）：他薬が効かない場合の選択肢。依存リスク管理が必要

外用薬

• リドカインテープ・カプサイシンクリーム：患部に直接貼付・塗布。局所の痛みを軽減
• ノルスパン®テープ（ブプレノルフィン）：貼るタイプのオピオイド。胃腸障害のある方に有用

帯状疱疹ワクチンによる予防（重要）

50歳以上の方には帯状疱疹ワクチン（シングリックス®または弱毒生ワクチン）の接種が推奨されています。シングリックス®の発症予防効果は約97%、PHN予防効果も約90%以上と報告されています（NEJM 2016）。名古屋市でも助成制度があります（最新情報は市HPをご確認ください）。当院の帯状疱疹ワクチン説明ページはこちらから。

5. ペインクリニックでの専門治療

なぜペインクリニックが必要か

PHNは「神経そのものが傷ついた慢性疼痛」です。薬だけでは効果に限界があることも多く、ペインクリニックでは神経ブロック・インターベンション・薬物療法の組み合わせで痛みの悪循環を断ち切ることが可能です。早期介入ほど慢性化を防ぐ効果が高いとされています。

主な神経ブロック療法

硬膜外ブロック（こうまくがいブロック）

脊髄の外側にある「硬膜外腔（こうまくがいくう）」に薬を注入し、脊髄を通る痛みの信号を直接遮断します。顔面以外のPHNに有効です。ステロイドを併用することで、神経の腫れを抑え痛みを改善します。

神経根ブロック（しんけいこんブロック）

痛みの原因となっている特定の神経根（脊髄から枝分かれしてすぐの神経の根元）に直接薬を注射します。当院では透視下や超音波ガイド下で安全・正確に実施できます。ステロイドを併用することで、神経の腫れを抑え痛みを改善します。

星状神経節ブロック（せいじょうしんけいせつブロック）

首の付け根にある「星状神経節」という神経の集まりに局所麻酔薬を注射します。交感神経（自律神経の一種）の過活動を抑え、患部への血流改善・痛みの緩和に有効です。

当院では硬膜外ブロックや神経根ブロックで効果不十分な場合の顔面・頭頸部・上肢のPHNに施行いたします。

その他の専門治療

• 脊髄刺激療法（SCS）：重症難治性PHNに対し、硬膜外腔に刺激電極リードを留置し脊髄近傍で電気刺激を行い痛みを抑制する埋め込み型デバイス療法です。
• パルス高周波法（PRF）：神経を傷つけず電気的刺激で痛みを和らげる低侵襲な方法
• 高周波熱凝固法（RFアブレーション）：高周波電流により熱を神経に与えて痛み信号の伝達を遮断することで痛みを改善する方法です。
• 認知行動療法・心理的サポート：慢性疼痛に伴う抑うつ・不安、痛みへの破局的思考を改善

当クリニックでの治療の流れ

1. 1

   初診・問診・痛みの評価

   VAS・NRSなどの痛みスコアを使用

2. 2

   薬物療法の最適化

   プレガバリン・三環系抗うつ薬・外用薬の組み合わせ調整

3. 3

   神経ブロック療法の開始

   部位・症状に応じた神経ブロックを計画・実施

4. 4

   効果評価・治療計画の見直し

   毎回の診察で痛みスコアを記録、柔軟に調整

6. よくある質問

• 帯状疱疹後神経痛は自然に治りますか？

  一部の方は時間とともに軽快しますが、特に発症から時間が経過した重症例では自然治癒は難しいことが多いです。適切な治療で痛みを軽減できるケースが多いため、「仕方ない」と放置せず早めにご相談ください。

• 神経ブロック注射は痛くないですか？

  注射時にわずかな痛みや圧迫感を感じることがありますが、細い針を使用し、必要に応じて皮膚表面に麻酔を行います。超音波・X線透視ガイド下で安全に実施しており、重篤な合併症は極めてまれです。

• プレガバリン（リリカ®）を飲んでいても痛みが取れません

  薬だけでは効果が限られるケースもあります。神経ブロックとの併用、あるいは薬の種類・用量の見直しにより、より高い効果が期待できます。ぜひ当クリニックにご相談ください。

術後痛（手術後に続く痛み）

手術を受けたあと、傷はふさがっているのに痛みだけが続いている——そんなお悩みはありませんか。当院では、手術後に長引く痛み（術後痛・遷延性術後痛）に対して、神経ブロック注射やリハビリテーションを組み合わせた治療をご提案しています。

こんな症状はありませんか

• 手術から3か月以上たっても、傷の周辺やその先に痛みが残っている
• 手術前にはなかった痛みやしびれが続いている
• 服がこすれる、軽く触れるだけでもピリッとした痛みを感じる
• 安静にしていても痛む、夜間に痛みで目が覚める
• 痛みのために、手術した部位を動かすのがこわい

術後痛・遷延性術後痛とは

手術は体にとって大きな負担（侵襲）であり、術後にある程度の痛みが出るのは自然な反応です。通常は組織の修復が進むにつれて痛みも徐々に和らいでいきますが、傷が治った後も痛みを伝える神経の働きに変化が残り、痛みが長引いてしまうことがあります。これを「遷延性術後痛（慢性術後痛、英語ではchronic postsurgical pain：CPSPと呼ばれます）」といいます。

国際的な診断分類（ICD-11）では、感染症や腫瘍など他に痛みの原因が見当たらず、手術や組織の損傷をきっかけに新たに生じた、または強くなった痛みが、組織が治癒するのに必要な期間（少なくとも3か月）を超えて続く場合に、遷延性術後痛と考えられています［文献1］。「術後3か月以上たっても痛みが続く」という点が、ひとつの目安になります。

どのくらいの方に起こるのか

報告によって幅がありますが、手術の種類によって痛みが長引きやすさは異なるとされています。たとえば人工膝関節全置換術（ひざの人工関節手術）の後では11〜34％、人工股関節置換術（股関節の人工関節手術）の後では6〜23％程度との報告があり［文献2］、整形外科の手術はもともと遷延性術後痛が起こりやすい分野の一つともいわれています。ある国内施設の調査では、手術全体での発生率は8.7％、脊椎手術では36.2％、人工関節置換術では19.2％であったと報告されています［文献3］。

痛みが長引きやすいといわれている要因

これまでの研究から、以下のような要因が痛みの長期化と関連する可能性が指摘されています［文献2,3,4］。

• 女性であること、若い年齢であること
• もともと痛みを感じやすい部位の手術であったこと、手術前から痛みがあったこと
• 不安や気分の落ち込みなど、心理的な負担が大きいこと
• 手術直後の急性期に強い痛みがあり、十分な鎮痛が行われなかったこと
• 神経の近くを通る、あるいは神経に負担がかかりやすい手術であったこと

※あくまで「関連が指摘されている要因」であり、当てはまる方が必ず痛みが長引くというわけではありません。

なぜ痛みが続くのか

手術の際に神経が引っ張られたり、圧迫されたり、わずかに傷ついたりすることで、神経が過敏になることがあります。過敏になった神経は、本来であれば痛みとして感じないはずの軽い刺激にも過剰に反応してしまい、「傷は治っているはずなのに痛い」という状態を引き起こすと考えられています［文献4］。

当院での治療

痛みが長引く背景には複数の要因が関わっていることが多く、ひとつの治療法だけでは十分な改善が得られにくい場合があります。当院では、痛みの状態を丁寧に評価したうえで、神経ブロック注射・リハビリテーション・薬物療法など複数の治療を組み合わせてご提案しています。

※治療の効果には個人差があります。症状やこれまでの経過によって適した治療法は異なりますので、診察の中でご相談しながら方針を決めていきます。なお、遷延性術後痛を確実に消失させる治療法は現時点では確立されておらず、この点は今後の研究課題でもあります。

受診のすすめ

手術後3か月以上たっても痛みが続いている方(より早期でも構いません)、痛みのために日常生活や眠りに支障が出ている方は、一度ご相談ください。早い段階でご相談いただくことで、痛みが慢性化する前にやわらげられる可能性があります。

皮膚潰瘍の痛み

CRPS（複合性局所疼痛症候群）

1. CRPSとは？

CRPS（複合性局所疼痛症候群：ふくごうせいきょくしょとうつうしょうこうぐん）とは、外傷・手術・骨折などをきっかけに発症する、けがの程度や原因に不釣り合いなほど強く・長く続く痛みを特徴とする疾患です。

痛み・腫れ・皮膚の色や温度の変化・発汗異常・関節の動きの制限など、複数の症状が組み合わさって現れます。「なぜこんなに痛いのか」「原因がよくわからない」とお悩みの方が多く、適切な診断と早期の専門治療が回復のカギとなります。

2. 原因・発症メカニズム

引き金となる出来事

CRPSはさまざまなきっかけで発症しますが、典型的には以下のような外傷・処置の後に起こります。

• 骨折（特に手首の橈骨遠位端骨折・足首の骨折）
• 手術後（整形外科手術・神経手術・切断術など）
• 捻挫・打撲・切り傷などの比較的軽微なけが
• 静脈注射・採血・神経損傷
• まれに、明らかな原因がなく発症する場合もある

なぜCRPSが起きるのか（メカニズム）

CRPSの発症メカニズムはまだ完全には解明されていませんが、以下の複数の異常が重なって発症すると考えられています。

① 末梢・中枢神経系の異常（神経の誤作動）

本来は「けがが治れば痛みも消える」はずですが、CRPSでは神経系が過剰反応した状態（中枢感作・末梢感作）のままになり、傷が治っても痛みの信号が送り続けられます。

② 交感神経（自律神経）の異常

交感神経（自律神経の一種で、血管の収縮・拡張・発汗を調節する神経）が過活動状態になり、患部の血流障害・皮膚温度変化・浮腫（むくみ）・発汗異常を引き起こします。

③ 炎症反応の遷延（長引く炎症）

患部で炎症性物質（サイトカイン・神経ペプチドなど）が過剰に放出され続け、神経・組織の過敏状態を維持します。

④ 心理・脳の関与

不安・うつ・破局的思考（「ずっと良くならない」という考え）が症状を悪化させることが知られており、心理的サポートが治療の一部として重要です。

発症しやすい方

• 女性（男性の約3倍）
• 30〜50歳代に多い
• 骨折後・手術後の固定期間が長かった方
• 不安・抑うつ傾向のある方（発症のリスク因子として報告あり）

3. 症状の特徴

CRPSの主な症状

① 異常な痛み

• アロディニア（異痛症）：衣服が触れるだけ・風が当たるだけで激しい痛みが走る
• 痛覚過敏（つうかくかびん）：軽い刺激でも通常以上の激しい痛みを感じる
• 灼熱痛（しゃくねつつう）：焼けるような・電気が走るような持続的な強い痛み
• けがの範囲を超えて広がる痛み（患部周囲・四肢全体に及ぶことも）

② 自律神経症状（血管・発汗の異常）

• 皮膚の色の変化：赤み・青紫色・まだら模様（左右差が顕著）
• 皮膚温度の変化：患部が熱い（急性期）または冷たい（慢性期）
• 浮腫（むくみ）：患部が腫れ、ぱんぱんになる
• 発汗異常：異常に汗をかく・まったくかかない

③ 運動機能の障害

• 関節の動きが制限される（拘縮：こうしゅく）
• 筋力低下・筋萎縮（きんいしゅく）
• 震え（振戦：しんせん）・ジストニア（筋肉の不随意な収縮）
• 患部をうまく動かせない・動かすのが怖い（疼痛回避行動）

④ 皮膚・爪・骨の変化（慢性期）

• 皮膚の薄化・光沢・萎縮
• 爪の変形・脆化（もろくなる）
• 骨粗鬆症・骨萎縮（スードック萎縮：X線で確認できる）
• 毛髪の異常（患部の毛が濃くなる・または薄くなる）

4. 診断について

ブダペスト診断基準（Budapest Criteria）

CRPSの診断には、2003年に制定されたブダペスト診断基準が国際的に使用されています。以下の4カテゴリーのうち、3カテゴリー以上に症状があり、かつ2カテゴリー以上に診察所見がある場合にCRPSと診断します（他の疾患を除外した上で）。

1. 感覚異常：アロディニア・痛覚過敏
2. 血管運動異常：皮膚温・色の変化
3. 発汗・浮腫異常：発汗変化・浮腫
4. 運動・栄養障害：可動域制限・皮膚萎縮・爪の変化など

5. 一般的な治療方法

薬物療法

• プレガバリン（リリカ®）・ガバペンチン：神経の過剰興奮を抑える第一選択薬
• 三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）：神経障害性疼痛・睡眠障害に有効
• SNRIデュロキセチン（サインバルタ®）：痛みとうつ症状の両方に
• オピオイド鎮痛薬（トラマドール等）：他薬無効時の選択肢
• ビスホスホネート製剤（アレンドロン酸等）：骨萎縮・骨痛の改善に有効（複数の臨床試験で効果が実証）
• ケタミン（麻酔薬）：中枢感作を抑える麻酔薬。点滴投与で難治性CRPSに効果

リハビリテーション（治療の柱）

CRPSの治療においてリハビリテーションは最も重要な治療の柱です。痛みを恐れず段階的に動かすことが回復につながります。

• 脱感作療法（だっかんさりょうほう）：患部にさまざまな素材（綿・タオル・砂など）を順番に当て、触覚への過敏性を段階的に和らげる
• 鏡療法（ミラーセラピー）：健康な側の手足を鏡に映し、脳に「痛くない手足が動いている」と認識させる療法。神経回路の再構築を促す
• 段階的負荷訓練：痛みの範囲内で少しずつ動かす範囲・負荷を増やす
• 水治療法（ハイドロセラピー）：温水中でのリハビリ。重力が軽減されるため動かしやすい

心理的サポート

• 認知行動療法（CBT）：痛みに対する破局的思考のパターンを改善
• ストレス管理・リラクゼーション技法
• 必要に応じて抗うつ薬・抗不安薬の使用

6. ペインクリニックでの専門治療

交感神経ブロック（CRPSの核心的治療）

星状神経節ブロック（上肢・頭頸部のCRPS）

首の付け根にある「星状神経節（せいじょうしんけいせつ）」という交感神経の集まりに局所麻酔薬を注射します。患部の交感神経の過活動を遮断し、血流改善・浮腫軽減・疼痛緩和をもたらします。特に上肢・顔面・頭頸部のCRPSに有効です。

腰部交感神経節ブロック（下肢のCRPS）

腰椎の前外側にある「腰部交感神経節（ようぶこうかんしんけいせつ）」に薬を注射します。下肢のCRPSに有効で、皮膚温の上昇・浮腫の軽減・灼熱痛の改善が期待できます。

硬膜外ブロック

脊髄の外側の硬膜外腔に局所麻酔薬・ステロイドを注入します。四肢全体のCRPSに対して広範囲の除痛が可能です。繰り返し実施したり、持続注入（持続硬膜外ブロック）も選択できます。

脊髄刺激療法（SCS：Spinal Cord Stimulation）

難治性CRPSに対する最も効果的な治療の一つです。脊髄の近くに細い電極を留置し、微弱な電気刺激で痛みの信号を脳に届く前に遮断します。「ビリビリ感（パレスセシア）」に置き換えることで痛みを和らげます。

実施前にトライアル（体験期間）があり、効果を確認した上で本植え込みを行います。欧米のガイドラインでもCRPSの難治例に対して強く推奨されている治療です（Kemler MA et al. NEJM 2000）。

ケタミン点滴療法

NMDA受容体拮抗薬（中枢感作を抑える麻酔薬）であるケタミンを少量ずつ点滴投与します。神経系のリセット効果があり、他の治療が無効な重症CRPSに選択されます。

集学的疼痛治療（Multidisciplinary Pain Treatment）

CRPSの治療で最も効果が高いとされるのが、ペインクリニック医・リハビリ療法士・心理士・看護師が連携するチームアプローチ（集学的疼痛治療）です。薬物療法・神経ブロック・リハビリ・心理療法を同時並行で行います。痛みセンターを掲げている病院へ紹介いたします。

当クリニックでの治療の流れ

1. 1

   初診：詳細な問診・ブダペスト基準による診断・重症度評価

2. 2

   薬物療法の開始

   プレガバリン・抗うつ薬等。ビスホスホネート製剤の検討

3. 3

   ブロック療法の開始

4. 4

   リハビリテーション・脱感作療法との並行実施

5. 5

   難治例：脊髄刺激療法（SCS）・ケタミン点滴の検討

6. 6

   心理的サポート・認知行動療法の導入