三叉神経痛

1. 三叉神経痛(さんさしんけいつう)とは？

三叉神経痛は、顔面の感覚（触覚・痛覚・温度覚）を担う三叉神経が刺激されることで生じる顔面への突発的・電撃的な激痛を特徴とする疾患です。

「電気が走るような」「刃物で刺されるような」と表現される痛みが、顔の片側に数秒〜数十秒間、繰り返し発作的に起こります。世界で最も強い痛みの一つと言われ、自殺衝動を伴うほど重篤になることもあります。

有病率は人口10万人あたり約12〜28人とされ、50歳以上・女性に多く見られます。

2. 原因・発症メカニズム

三叉神経とは

三叉神経は、顔面の感覚を脳に伝える脳神経の第V番（第5脳神経）です。顔の3つの領域（額・頬・顎）に分布するため「三叉」と呼ばれます。

• 第1枝（眼神経：がんしんけい）：額・眼の奥・頭頂部
• 第2枝（上顎神経：じょうがくしんけい）：頬・上唇・上顎・鼻翼
• 第3枝（下顎神経：かがくしんけい）：下唇・下顎・歯・舌の前部

主な原因

①神経血管圧迫（最多：約80〜90%）

三叉神経が脳から出る根元（神経根）に、動脈が異常に接触・圧迫することで神経が傷つき、電気的な誤作動（異常放電）が起こります。これが電撃的な痛み発作の原因です。

②多発性硬化症（MS）

免疫疾患により脳内の神経の絶縁体（ミエリン鞘）が傷つき、三叉神経に異常放電が起きる場合。若い女性に多い。

③特発性

各種検査で原因のわからないもの。

④その他

• 脳腫瘍・嚢胞による三叉神経への圧迫
• 歯科治療後の神経損傷：多くは下歯槽神経痛

誘発因子（トリガー）

わずかな刺激で発作が誘発されることが特徴です。

• 食事・咀嚼（そしゃく：噛む動作）
• 歯磨き・洗顔・髭剃り
• 会話・笑顔・あくび
• 冷たい風や水が顔に当たる
• 顔面の特定部位（トリガーゾーン）への接触

つまり、会話や食事、歯磨き、洗顔などの日常生活への影響が大きい痛みです。

3. 症状の特徴

典型的な三叉神経痛の症状

• 電撃痛・電気ショックのような痛み：顔面の片側に突発的に出現
• 痛みの持続時間：数秒〜2分程度（短いが極めて激しい）
• 発作の繰り返し：1日数回〜数百回繰り返すことも
• 発作間欠期は痛みなし：発作と発作の間は全く痛みがない（重要な特徴）
• 部位：第2枝・第3枝領域（頬・上下顎・歯）が最多。ほぼ片側

4. 一般的な治療方法

薬物療法

• カルバマゼピン（テグレトール®）：三叉神経痛の第一選択薬。神経の異常放電を抑える「抗てんかん薬」。約70〜80%の患者に効果があるが、眠気・ふらつき・肝機能障害、薬疹等の副作用に注意
• オクスカルバゼピン（トリレプタル®）：カルバマゼピンの改良版。副作用が少ない
• バクロフェン（ギャバロン®）：筋弛緩薬。カルバマゼピンと併用されることも
• ガバペンチン・プレガバリン（リリカ®）：カルバマゼピンが無効な場合の選択肢
• ラモトリギン（ラミクタール®）：難治例への追加薬

5. ペインクリニックでの専門治療

ガッセル神経節ブロック（半月神経節ブロック）

三叉神経が集まる「ガッセル神経節（半月神経節）」に局所麻酔薬・ステロイドを注射します。X線透視下で頭蓋底の小さな穴（卵円孔：らんえんこう）から針を進める精密な手技で、即効性が高く、薬物療法が効かない場合の重要な選択肢です。

しかし、卵円孔から中枢は頭蓋内で脳実質や血管があり、出血した場合くも膜下出血などの重篤な合併症につながる可能性がある。

三叉神経の末梢枝のブロック（末梢神経ブロック）

眼窩上神経(眼神経の末梢枝)、眼窩下神経(上顎神経の末梢枝)・上顎神経、オトガイ神経(下顎神経の末梢枝)・下顎神経の周囲に局所麻酔薬を注射します。ガッセル神経節ブロックより簡便で、外来での繰り返し実施が可能です。上顎神経や下顎神経はより深層のブロックのため出血の危険性があります。

高周波熱凝固法（ラジオ波焼灼術・RFアブレーション）

ガッセル神経節に針を刺し、高周波電流で熱を加えて痛みを伝える神経線維を選択的にブロックします。長期間（数ヶ月〜数年：個人差が大きい）の除痛効果が期待できます。感覚鈍麻（顔のしびれ）が残ることがあります。

脳神経外科との連携：微小血管減圧術（MVD）

神経血管圧迫が原因の場合、開頭手術により圧迫している血管を三叉神経から離す「微小血管減圧術（びしょうけっかんげんあくじゅつ：MVD）」が根本的治療として最も効果が高いとされています。当クリニックでは必要に応じて脳神経外科専門医と連携します。

当クリニックでの治療の流れ

1. 1

   初診：問診・神経学的診察

   MRI・CTが必要な場合は連携施設へ

2. 2

   薬物療法の最適化

   カルバマゼピンの用量調整・副作用管理

3. 3

   神経ブロック療法

   末梢神経ブロック→ガッセル神経節ブロック

4. 4

   難治例：RF焼灼術・グリセロール注入または脳神経外科へ紹介

非定型顔面痛（慢性特発性顔面痛）

1. 非定型顔面痛とは？

非定型顔面痛（ひていけいがんめんつう）とは、顔面・口腔内・顎に持続する痛みがあるにもかかわらず、歯・顎骨・神経・血管など、通常の検査では明らかな原因が見つからない慢性の顔面痛です。

国際頭痛学会（ICHD-3）では「持続性特発性顔面痛（PIFP：Persistent Idiopathic Facial Pain）」と正式に定義されています。「原因不明の顔の痛み」として長年悩まれる方が多く、複数の診療科を転々とされるケースも少なくありません。

2. 原因・発症メカニズム

なぜ「原因不明」の痛みが起きるのか

非定型顔面痛の原因はまだ十分に解明されていませんが、以下の複数の要因が関与すると考えられています。

① 末梢・中枢神経系の感作（神経の過敏化）

歯科処置（抜歯・根管治療など）や外傷をきっかけに、三叉神経系・脊髄後角・脳が過敏化する「中枢感作」が起こり、実際の組織損傷がなくても痛み信号が送り続けられると考えられています。

② 心理・社会的要因

うつ病・不安障害・心的外傷後ストレス障害（PTSD）・強いストレスが発症・遷延（痛みが長引くこと）に深く関与します。実際、非定型顔面痛患者の多くにうつ・不安の合併が認められます。

③ 末梢神経の微細な損傷

歯科処置・口腔外科手術・外傷による三叉神経の細い枝の微細な損傷が、神経因性疼痛（しんけいしょうがいせいとうつう）を引き起こす可能性があります。通常の検査では検出されない損傷です。

誘因・関連する出来事

• 抜歯・根管治療・インプラント手術などの歯科処置の後
• 顔面・顎への外傷・骨折後
• 副鼻腔炎・耳鼻科の手術後
• 強いストレス・精神的衝撃（身内の死・離別など）の後
• 明確な誘因なく始まるケースも多い

3. 症状の特徴

非定型顔面痛の特徴的な症状

• 顔の片側（または両側）の持続的な鈍い痛み・不快感・圧迫感
• 特定の場所にとどまらず、顔全体・頬・顎・歯・耳・頭・首に広がることがある
• 「ジーン・ズーン・じんじん・重い・圧迫される」などと表現されることが多い
• 明確なトリガー（引き金）がない（触れても動かしても悪化しないことが多い）
• 日内変動がある（午後〜夜にかけて悪化しやすい）
• 痛みが移動したり、広がったりする
• 睡眠障害・集中力の低下・うつ・不安を伴うことが多い

三叉神経痛との違い（重要）

非定型顔面痛と三叉神経痛は混同されやすいですが、大きく異なります。

• 三叉神経痛：電撃的・発作性の激痛（数秒〜数分）。発作間欠期は無痛。触れると誘発される
• 非定型顔面痛：持続的・鈍い痛み。ほぼ常時ある。明確なトリガーなし

鑑別が必要な疾患

• 三叉神経痛・舌咽神経痛
• 歯原性疼痛（歯が原因の痛み）
• 副鼻腔炎・顎関節症
• 灼熱口腔症候群（BMS：口の中が焼けるような症状）
• 帯状疱疹・帯状疱疹後神経痛（三叉神経領域）
• 頭頸部腫瘍・血管病変

4. 一般的な治療方法

薬物療法

• 三環系抗うつ薬（アミトリプチリン等）：非定型顔面痛に最も使用される薬。慢性疼痛の痛み抑制系を強化し、睡眠改善にも有効
• SNRIデュロキセチン（サインバルタ®）：うつ・不安を伴う場合に特に有用
• プレガバリン（リリカ®）・ガバペンチン：神経障害性の要素がある場合
• 抗てんかん薬（クロナゼパム等）：一部の患者に有効

心理療法

• 認知行動療法（CBT）：痛みに対する認知（考え方）のゆがみを修正し、痛みへの向き合い方を改善。非定型顔面痛に最も強いエビデンスがある非薬物療法
• マインドフルネス・リラクゼーション療法
• 精神科・心療内科との連携（うつ・不安障害の合併治療）

5. ペインクリニックでの専門治療

星状神経節ブロック

首の付け根の星状神経節への注射です。顔面の交感神経の過活動を抑制・血流を改善し、疼痛の悪循環を断ち切ります。三叉神経系への間接的な作用も期待され、顔面痛全般に有用です。繰り返しの施術で自律神経を整え、不眠・不安・のぼせなど随伴症状の改善も期待できます。

三叉神経末梢枝ブロック

痛みのある領域を支配する三叉神経の末梢枝（眼窩上神経・眼窩下神経・オトガイ神経など）に局所麻酔薬を注射します。診断的ブロック（注射で痛みが消えれば、その神経が原因と判断）としても活用できます。

薬物療法の最適化

三環系抗うつ薬・SNRI・プレガバリンなどを、副作用を管理しながら適切な用量に調整します。「痛みの薬」としての抗うつ薬の役割を患者さんに丁寧に説明します（「うつ病の薬ではありません」）。

多職種連携アプローチ

必要に応じて歯科・口腔外科・耳鼻科・精神科・心療内科と連携し、原因の見落としをなくしつつ、心理的要因にも対応する包括的な治療を行います。

当クリニックでの治療の流れ

1. 1

   初診：詳細な問診・神経学的診察

   器質的疾患の除外・既往の検査結果の確認

2. 2

   診断的神経ブロック

   三叉神経末梢枝ブロックで痛みの由来を評価

3. 3

   薬物療法の開始

   抗うつ薬・プレガバリン等を少量から開始

4. 4

   星状神経節ブロックの実施

5. 5

   心理的サポート・認知行動療法の並行導入

抜歯後の痛み（ドライソケット・抜歯後疼痛）

1. 抜歯後の痛みとは？

抜歯（ばっし）後には通常、数日間の痛みと腫れが生じますが、多くの場合は1週間ほどで落ち着きます。しかし一部の方では、痛みが予想以上に長く・強く続いたり、一度引いた後に再び強くなる「ドライソケット（乾燥性歯槽骨炎）」や、数週間〜数か月以上続く「抜歯後慢性疼痛」が生じることがあります。

「抜歯したのにずっと痛い」「歯科では異常ないと言われた」という場合、ペインクリニックの専門的な評価と治療が有効な場合があります。

2. 種類と原因

① 通常の抜歯後疼痛（急性期・正常範囲）

抜歯後24〜48時間がピークで、その後1週間以内に改善します。鎮痛薬（NSAIDs・アセトアミノフェン）と適切な口腔ケアで管理します。

② ドライソケット（乾燥性歯槽骨炎）

抜歯後2〜4日頃から痛みが再び強くなる・悪化するのが特徴です。通常、抜歯後の傷口（歯槽窩：しそうか）には血餅（けっぺい：血の塊）ができて保護しますが、何らかの理由でこの血餅が剥がれてしまい、骨が直接空気・食べ物にさらされることで激しい痛みが生じます。

ドライソケットの主な原因

• うがいのし過ぎ・ストロー使用・喫煙による血餅の脱落
• 抜歯部位への舌・指での接触
• 喫煙（ニコチンによる血流障害・血餅形成阻害）
• 経口避妊薬（ピル）の使用（エストロゲンが凝固を阻害）
• 免疫低下・糖尿病
• 下顎の親知らず（智歯：ちし）抜歯後に特に多い（発生率10〜30%）

③ 抜歯後の神経損傷による慢性疼痛

下顎（かがく）の親知らず抜歯の際、歯の根に近い位置にある「下歯槽神経（かしそうしんけい）」や「オトガイ神経」が傷つくことで、口唇・下顎・歯肉のしびれや慢性疼痛が残ることがあります。

• 下唇・オトガイ部のしびれ・感覚鈍麻（神経麻痺：下歯槽神経損傷）
• 舌のしびれ・味覚異常（舌神経損傷）
• 灼熱感・ピリピリ感・じんじん感（神経因性疼痛）

④ 抜歯後慢性疼痛（術後慢性疼痛）

抜歯後3か月以上痛みが続く場合、「術後慢性疼痛（CPSP：Chronic Post-Surgical Pain）」の一形態として捉えます。神経損傷・中枢感作・心理的要因が関与します。

3. 症状の特徴

ドライソケットの特徴

• 抜歯後2〜4日後から急激に痛みが増悪する（一度引いた後に再び強くなる）
• 鎮痛薬が効きにくい強い拍動性の痛み
• 傷口を見ると血餅がなく、骨が露出して見える（灰白色・黄色の骨面が見える）
• 口臭・口の中の異臭感
• 痛みが同側の耳・こめかみ・首にまで放散することがある

神経損傷による症状

• 抜歯後から持続する下唇・顎・舌のしびれ・感覚の変化
• 「なんとなくおかしい感じ」から「電気が走るような痛み」まで幅広い
• 熱い・冷たい刺激への過敏

4. 一般的な治療方法

ドライソケットの治療

• 傷口の洗浄・薬剤（塩化亜鉛・抗菌薬含有ガーゼ・Alvogyl®等）の填入：歯科・口腔外科で実施。骨面を保護し、疼痛を緩和。数日〜1週間ほどで症状が改善
• NSAIDs・アセトアミノフェン内服
• 抗生物質（感染が疑われる場合）

神経損傷・慢性疼痛への薬物療法

• プレガバリン（リリカ®）・ガバペンチン：神経因性疼痛（しびれ・灼熱感）に有効
• 三環系抗うつ薬（アミトリプチリン等）
• NSAIDs・オピオイド：急性期・重症例

5. ペインクリニックでの専門治療

三叉神経末梢枝ブロック（下歯槽神経・オトガイ神経ブロック）

痛みの原因となっている神経（下歯槽神経・オトガイ神経・上歯槽神経など）の出口（オトガイ孔・眼窩下孔など）に局所麻酔薬を注射します。急性期の強い痛みを迅速に緩和し、神経の過敏化をリセットする効果があります。

下顎・上顎神経ブロック

より中枢側の神経幹（三叉神経の第2・3枝）に薬を注射します。広範囲の顎・歯肉・唇の痛みに有効で、診断的ブロックとしても活用します。

星状神経節ブロック

交感神経を介した顔面・口腔の血流改善・疼痛緩和を図ります。慢性化した抜歯後疼痛・神経因性の顔面痛に有効です。

薬物療法の最適化

抜歯後の神経損傷による慢性疼痛には、プレガバリン・三環系抗うつ薬などの神経障害性疼痛に特化した薬剤を適切に使用します。「歯の痛みだからNSAIDsだけ」という従来の治療から脱却し、神経因性疼痛の観点からアプローチします。

心理的サポート

長期間痛みが続くことで不安・うつが生じやすいです。必要に応じて認知行動療法・心理カウンセリングを組み合わせます。

当クリニックでの治療の流れ

1. 1

   初診：問診・口腔内確認・神経学的診察

   歯科・口腔外科の診察記録の持参をお勧め

2. 2

   ドライソケット：歯科口腔外科に紹介の上、当クリニックで疼痛管理を並行実施

3. 3

   神経損傷・慢性疼痛：三叉神経末梢枝ブロックによる診断と治療

4. 4

   薬物療法の開始

   プレガバリン・抗うつ薬等

5. 5

   効果評価・必要に応じて神経幹ブロック・星状神経節ブロックの追加